2017년도 (사)한국국제의료협회

정회원 입회 신청서

본 기관은 (사)한국국제의료협회 제 규정을 준수할 것을 동의하며

정회원 가입을 신청합니다.

년     월    일

기관명

기관대표자              (인)

의료기관 기본 정보

의료기관명
구 분	□ 상급종합병원 □ 종합병원 □ 병원 □ 의원 □ 기타( )
법 인 명
설 립 유 형	□ 국립 □ 시․공립 □ 지방공사 □ 학교법인 □ 특수법인 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 사회복지법인 □ 의료법인 □ 개인 □ 기타( )
협회 가입	□ 신규 □ 재가입
대 표 자		직 위
법인등록번호		사업자 등록번호
소 재 지
주 소
우 편 번 호		대표 전화번호
외국인 환자 유치 사업 등록번호	※등록증 사본 첨부 요망

기관 소개

기관명

기관 유형

※ 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 중 선택하여 적음

주소  및 연락처

주    소 :

전화번호 :

팩스번호 :

홈페이지 주소

진료과

기관 규모

병상수 :     병상 (VIP실 :     실, 1인실 :      실, 2인실 :      실)

중환자실 병상수 :        병상

수술실 :     실

해외환자 병상 또는 병동 :

기관 소개

※ JCI 인증, SCI 논문 등 홍보 가능한 내용이 있으면 소개 내용에 포함

※ 외국인환자유치 관련 소개 내용을 중점으로 작성

국제진료소 소개

명칭 :

진료소 내 인프라 보유 현황

	의사 (전문의 구분)	간호사	코디네이터	통역사	행정직	계
영 어
중 국 어
일 본 어
러시아어
아 랍 어
몽 골 어
기 타

국제진료소  :

해외 의료기관 협력관계

사용 가능한 외국 보험

의료사고 배상 보험사

국내기관과의 협력관계

구 분	기관명	협력사항 (혜택)
항공사
숙박 (호텔, 리조트 등)
여행사

기타 외국인환자를 위한 부대 서비스

(예 : 픽업서비스, 콜센터 운영, 동반자 숙박편의 제공, 관광/웰빙 패키지 등)

특화 진료  (제한없음)

진료과 1 :   예) Cancer (암 치료)

진료과 소개 및 경쟁력 (                        )

진료과 2 :

진료과 소개 및 경쟁력(                          )

진료과 3 :

진료과 소개 및 경쟁력 (                         )

기관 인증 (JCI, ISO, 의료기관평가 결과 등 인증 관련 정보)

외국인환자 유치 주요 타겟 국가

□ 미국   /  □ 일본   /  □ 중국   /  □ 중앙아시아   /  □  중동

□ 아세안   /  □ 기타

담당자 정보

성명 :

부서 :

직책 :

전화 :                      Fax:

휴대전화 :

□ 대표적 의료기술 (시술) (병·의원만 기재)

의료기술명 (치료기술명)	국문
	영문
연도
구체적 내용 기술 (임상적 의의 포함)	국문
	영문
기타관련 의학적 Evidence (실적, 학술지발표, 통계포함)	총 시술 경험	년 월 ~ 년 월 (총 년) 연간 평균 : 건/ 년
	2010 ~ 2013년 총 시술 결과	성공률 % 병원내 사망률 % 합병증 발생률 % 재발률 % 재입원률 % 의료사고건수 (총) 건 중환자실 입원기간 일 총 입원기간 일 ※ 해당 항목에 한하여 평균적인 수치 작성 요함
	SCI 여부 Impact지수	제목/저널명/권(호)/페이지
수상 경력	년도	수상 내용	수여 기관
시술비용 (기본시술비용 및 기타비용구분)	구분			비용	포함여부
	기본 시술료
	진찰료
	검사료 ※주요검사내용 (예:심장초음파 1회, 자기공명영상 1회 등)
	약제비 ※고가 약물 사용 시 약제명 기록 요망
	입원료 ※표준입원일수와 입원병실유형 기록 요망 (예: 2일 6인실 기준)
	통역료
	내시경적 광역동학치료, CRE-Ballooning
	총 시술 비용 (필수 기재 항목) ※ 평균 총비용의 범위(±15%)로 작성
시술소요시간	( )회 × ( )시간 소요

□ 외국인환자를 위한  물적 인프라 등 구비 현황

외국인환자의 의료기관 이용관련 편의 시설 및 서비스

항목	구비 여부		비고
	O	X
다국어 홈페이지 (한국어를 제외한 2개 언어 이상의 홈페이지)			※ Site 주소
외국인환자 예약․상담 시스템 (Online/Offline)			※ Site 주소
외국인환자 진료 및 치료 후 사후 관리 시스템(referral service)구축
외국인환자 공항 교통편의 제공
외국인환자 전용 창구
외국어 안내 표지판, 안내서
기타 외국인환자 편의시설 (숙박, 관광, 국내 교통편 등)
외국어 진료서식, 의무기록 및 각종 증명서류 제공
국제 저명 의료기관 및 의료 인력과의 네트워크 구축

※ 관련내용을 증명할 수 있는 자료가 있을 경우 첨부, 없으면 생략 가능